Come ci ha conosciuti?*
È un fumatore?*
ha allergie note ai farmaci?*
Se sì, quali?
ha già subito terapie odontoiatriche con anestetici locali?*
consente all'utilizzo di anestetici locali?*
soffre o ha sofferto in passato di asma bronchiale?*
selezionare le eventuali malattie cardiache:
soffre di disturbi della pressione?*
è affetto da diabete?*
ha disturbi renali?*
selezionare le eventuali malattie epatiche:
FA USO ABITUALE DI FARMACI?*
Se sì, quali?
è affetto da TBC (TUBERCOLOSI)?*
USA O HA FATTO USO DI SOSTANZE STUPEFACENTI?*
è IN STATO DI GRAVIDANZA?*
Se sì, DI QUANTI MESI?
FA USO DI FARMACI ANTICONCEZIONALI ORALI?*
FA USO DI BISOFOSFONATI?*